【编者按】宁波9.29危险化学品引起的重大火灾事故,通过一定的调查和分析,是在危险化学品操作中产生静电,从而引起火灾。这起事故的发生过程,与制桶企业涂装车间的油漆调配过程极为相似,不得不引起各制桶企业重视。
近日,浙江省政府批复宁波锐奇日用品有限公司“9·29”重大火灾事故调查报告。事故调查组认定,宁波锐奇日用品有限公司“9·29”重大火灾事故是一起重大生产安全责任事故。依据事故调查的结论,2人被追究刑事责任,21人受到党纪、政务处分。
经过:员工将加热后的异构烷烃混合物倒入塑料桶时,因静电放电引起可燃蒸气起火并蔓延成灾
结果:此次事故共造成19人死亡,3人受伤,过火总面积约1100㎡,直接经济损失约2380.4万元。
事故调查组聘请火灾调查专家全程参与事故调查,通过现场勘验、调查取证、检验鉴定等工作,查明事故原因,认定事故性质和责任。调查认定,该起事故的直接原因是锐奇公司员工孙某松将加热后的异构烷烃混合物倒入塑料桶时,因静电放电引起可燃蒸气起火并蔓延成灾。同时,事故发生还存在企业安全生产主体责任不落实,属地地方政府和相关负有监管职责的部门监管职责落实不到位,中介技术服务机构流于形式等间接原因。
锐奇企业成立于2015年3月23日,法定代表人张宇苹, 实际负责人为其丈夫孙俊才,占股57.35%,股东葛联飞占股42.65%。该公司注册资本100万元整,住所地址位于宁海县梅林街道梅林南路1处号,企业类型为有限责任公司,营业范围为日用品、塑料制品、工艺品、五金制品、机械设备、文具用品、电子科技类产品、手电筒制造、加工,洗涤剂(不含磷)、芳香剂、汽车香水包装加工,自营和代理货物与技术的进出口,但 国家限定经营或禁止进出口的货物与技术除外,该公司有员工28人,从2015 年4月起租用宁海县裕亮文具厂(法定代表人林国裕)厂房从事生产经营活动,2018年实现出售的收益约610万元。
9月29日13时10分许,锐奇公司员工孙常松在厂房西侧一层灌装车间用电磁炉加热制作香水原料异构烷烃混合物,在将加热后的混合物倒入塑料桶时,因静电放电引起可燃蒸气起火燃烧。孙常松未就近取用灭火器灭火,而采用纸板扑打、覆盖塑料桶等方法灭火,持续4分多钟,灭火未成功。火势渐大并烧爆塑料桶,引燃周边易燃可燃物,一层车间迅速进入全面燃烧状态并发生了数次爆炸。13时16分许,燃烧产生的大量一氧化碳等有毒物质和高温烟气,向周边区域蔓延扩大,迅速通过楼梯向上蔓延,引燃二层、三层成品包装车间可燃物。13 时27分许,整个厂房处于立体燃烧状态。
13时14分,宁海县消防救援大队(原宁海县公安消防大队,下同)接到报警后,第一时间调集力量赶赴现场处置。宁波市、宁海县人民政府接到报告后,迅速启动应急预案,主要负责同志立即赶赴现场,调动消防、公安、应急管理等相关的单位参加应急救援,共出动消防车25辆、消防救援人员115人。现场明火于15时许被扑灭。
因西侧建筑随时有可能发生爆炸,且建筑物燃烧导致楼板坍塌或变形,随时有可能形成二次坍塌。经建筑结构专家安全评估, 不宜立即采取内攻搜救。风险排除后,9月30日凌晨3时20分许,搜救人员进入西侧建筑三层包装车间,在西南角发现18名遇难人员;4时10分许,在西侧建筑一层灌装车间南侧又发现1名遇难人员,事故遇难的19人均被发现。截至到9月30 日傍晚,事故现场残存化学品储存罐体已全部处置完毕,由宁波市北仑环保固废有限公司运往北仑区进行专业处置。
造成19人死亡,3人受伤(其中2人重伤、1人轻伤),过火总面积约11OOm2,直接经济损失约2380. 4万元。
该起事故的直接原因是锐奇公司员工孙常松将加热后的异构烷烃混合物倒入塑料桶时,因静电放电引起可燃蒸气起火并蔓延成灾。
(1)违规使用、存储危化品。事故公司制作工艺未经设计, 违规使用易产生静电的塑料桶灌装非极性液体化学品,工艺流程中多次搅拌产生并积聚静电;违规使用没有温控、定时装置的电磁炉和铁桶加热可以燃烧的液体原料,产生大量可燃蒸气,因静电放电引起可燃蒸气起火;违规将甲醇、酒精等易燃可燃危化品及异构烷烃等其他化学品存储在不合乎条件的厂房西侧建 筑一楼内。
(2)建筑存在重大安全风险隐患。厂房建筑为违法建筑,未办理规划审批、施工许可、消防验收等手续,擅自违法翻建、投入到正常的使用中;厂房耐火等级低,楼板为钢筋混凝土预制板,结构强度低,多次爆炸后,部分楼板坍塌,导致内攻搜救行动受阻;厂房窗口违规设置影响人员逃生的铁栅栏,厂区内违规搭建钢 棚导致高温烟气迅速向楼内蔓延扩大,仅有的一个楼梯迅速被 高温烟气封堵,导致人没办法逃生。
(3)安全生产管理混乱。企业负责人未有效落实安全生产 主体责任,未及时组织消除生产安全事故隐患。建筑内生产车间和仓库未分开设置,作业区域内堆放大量易燃可燃物。企业未组织制定安全生产规章制度和操作规程,未组织并且开展消防安 全疏散逃生演练,未组织制定并实施安全生产教育和培训计划。
(4)安全生产意识淡薄。企业负责人重效益轻安全,安全 生产工作资产金额的投入不足,各项基础薄弱。企业违规租用不具备安全生产条件的厂房用来生产日用化工品,未在事故发生第一 时间组织人员疏散逃生。
(1)宁海县裕亮文具厂在2014年3月完成厂房的违法翻建,未办理规划审批、施工许可、消防验收等手续,擅自投入使用。
(2)宁海县裕亮文具厂将不具备安全生产条件的厂房出租给锐奇公司从事生产。
(3)宁海县裕亮文具厂未及时有效地发现和报告锐奇公司违规使用、贮存危化品生产等违法行为。
(1)宁海县委县政府未牢固树立安全发展的科学理念,落实安全生产责任制不到位,贯彻执行国家安全生产法律和法规以及上级的部署要求不力,对安全生产隐患排查整治工作组织不力,领导梅林街道及相关职能部门履行安全生产监管职责不到位。
(2)梅林街道贯彻执行国家安全生产法律和法规以及上级的 部署要求不力,组织辖区企业组织安全生产、消防安全工作不力,落实辖区企业安全生产隐患排查整治不力。梅林街道发展服务科、安监中心安全宣传教育、日常安全监督管理检查不力。
(1)宁海县应急管理局贯彻落实上级部署要求不到位,对列入监管的危化品使用企业安全监管不力,督促指导梅林街道开展安全生产监管工作不到位。
(2)宁海县消防救援大队开展消防安全宣传教育、日常消防监督检查不深入,指导相关行业部门、梅林街道开展消防安全管理工作不到位。
(3)宁海县公安局梅林街道派出所未认真履行消防安全监管工作职责,组织日常消防监督检查不深入,开展消防安全宣 传教育不到位。
(1)宁海县综合行政执法局对梅林街道违反法律建筑摸排指导不力,对事故厂房、钢棚等违法建筑未进行依法处置。
(2)宁海县自然资源和规划局对未取得建设工程规划许可的事故厂房排查处置不到位。在不动产登记现场核实时,对发现的问题未采取比较有效措施。
(4)宁海县经信局牵头推进淘汰落后产能、开展“低小散”企业整治工作不到位。
宁海县同创安全技术咨询有限公司作为中介技术机构,未有效落实第三方服务安全生产检查工作要求,对锐奇公司开展的安全生产检查走形式、不全面,未及时有效地发现和报告存在的安全风险隐患。
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